各種お手続き
他社からのきりかえまたは保険をご検討の方

各種保険、オンラインでのお見積りや事故報告のお手続きを行うことができます。

火災共済上乗せ地震保険付き火災保険見積依頼書フォーム

火災共済上乗せ地震保険付き火災保険見積依頼書フォーム

団体扱契約としてご契約いただけるのは、保険契約者および被保険者が保険会社の定める条件を満たす場合のみとなります。

フォームからお申込みされる場合
下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
お手数ですが、登録書類等をご確認の上、ご記入ください。保険料は、ご加入希望月の2ヶ月前より試算が可能です。

FAXまたは郵便でお申込みされる場合

様式をダウンロード後、印刷しご記入の上、FAXをお送りください。

様式のダウンロードはこちら

お問い合わせ

受付時間/平日8:40〜17:20/土・日・祝日休

TEL 076-439-2365
(TOL 911-5720・26・27・28・30・31)
FAX 076-439-2367

※当社および三井住友海上火災保険(株)の各種保険商品・サービスの提供・案内を行うために、本依頼書に記載されたお客様の個人情報(住所、氏名、生年月日、お車の情報等)を利用させていただきます。(取扱代理店有限会社クライシスを含みます)。三井住友海上火災保険(株)における個人情報の取扱いについては、ホームページ https://www.ms-ins.com をご覧ください。
※ご契約にあたっては必ず「重要事項説明書」をよくお読みください。ご不明な点等がある場合は、取扱代理店までお問い合わせください。
加入状況
現在加入している
保険会社名
 
現在加入している
保険の満期日
または
加入希望日
     
生協組合員番号   半角数字6桁
所属  
氏名(漢字)  
氏名(ふりがな)   全角ひらがな
生年月日      
ご連絡先
TOL   半角数字(ハイフン含む)
FAXTOL   半角数字(ハイフン含む)
TEL   半角数字(ハイフン含む)
FAX   半角数字(ハイフン含む)
E-mailアドレス   半角英数字※記号は明確にご入力ください。
E-mailアドレス(確認)
お住まい(建物)についてご記入ください。
所在地

異なる場合は、以下をご記入ください。

  半角数字(ハイフン含む)
所有形態・建物形態



新築年月     半角数字

※ ご不明な場合、「元号」は「不明」を選択してください。

専有延べ面積  平方メートル
新築当時の
建物金額
 万円
※ 建物の使用形態は、 専用住宅のみとして使用 されているお住まいに限ります。
お住まい(建物)の構造についてご記入ください。
構造





※1「建築構造申告書」が必要です、ご準備ください。

※2 該当することの確認ができない場合を含みます。

建物の構造につきましては、 建築確認申請書 などをご確認の上、ご記入ください。

動産(テレビなどの家財)のご加入も併せてご希望の場合、ご記入ください。
世帯主 年齢  才 (配偶者
契約者との続柄
同居家族 18才以上(含む契約者)  人 +  18才未満  人 =  合計  人

※ 合計人数を記入してください。

ファイル添付
添付ファイルの容量は合計10MBまで、
添付ファイルの形式はJPG画像(拡張子.jpg , .jpeg)、またはPDFファイル(拡張子.pdf)のいずれかになります。
添付しきれない場合は、恐れ入りますが、社内便やFAX、もしくは郵便でお送りください。
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工事請負契約書
割引の確認資料
その他

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