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下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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1回のＷＥＢ手続きで書類の郵送を待たずに、保険金請求もできます。

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所属地域
最寄の支所を選んでください
生協組合員番号   半角数字6桁

！組合員番号とは？
所属  
氏名（漢字）  
氏名（ふりがな）   全角ひらがな
ご連絡先
TOL   半角数字（ハイフン含む）
FAXTOL   半角数字（ハイフン含む）
TEL   半角数字（ハイフン含む）
E-mailアドレス   半角英数字※記号は明確にご入力ください。
E-mailアドレス
（確認）
請求書送付先
怪我・病気等をされた方
対象者
（ ）の（
（ ）
）
住所 〒  半角数字（ハイフン含む）
氏名（漢字）  
氏名（ふりがな）   全角ひらがな
年齢   才 半角数字
生年月日   年   月   日 半角数字
事故の内容について
事故内容
事故日   年   月   日 半角数字
事故時間   時   分頃
場所      
初診日   年   月   日 半角数字
発症日（病気の場合）   年   月   日 半角数字
具体的な状況
ギブス等
固定具の有無
手術の有無 【 】
怪我の場合（部位）

怪我の場合（症状）
被害者　※賠償責任の場合のみ
住所
TEL   半角数字
氏名
損害程度
損害金額   円 半角数字
怪我・病気の場合は医療機関名、携行品・住宅内動産・賠償責任の場合は修理業者名
医療機関名
または
修理業者名
住所
TEL   半角数字（ハイフン含む）
治療見込み
入院見込み日数 日 半角数字
入院期間 月 日 〜 月 日
通院見込み日数 日 半角数字
通院期間 月 日 〜 月 日
就労不能見込み日数 日 半角数字 ※組合員様本人のみで、5日以上の場合
就労不能期間 月 日 〜 月 日
他の保険契約
保険会社名
※おわかりの時
証券番号
※おわかりの時
   半角数字
保険金請求の有無
ファイル添付
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写真
その他

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