各種お手続きご契約者の方

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エブリー事故報告書フォーム

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TEL 076-439-2365
(TOL 911-5720・26・27・28・30・31)
FAX 076-439-2367

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事故内容

事故日       半角数字
事故時間     分頃
場所      
初診日       半角数字
発症日(病気の場合)       半角数字
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ギブス等固定具の有無
手術の有無
怪我の場合(部位)

怪我の場合(症状)
被害者 ※賠償責任の場合のみ
住所
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氏名
損害程度
損害金額   半角数字
怪我・病気の場合は医療機関名、携行品・住宅内動産・賠償責任の場合は修理業者名
医療機関名
または
修理業者名
住所
TEL   半角数字(ハイフン含む)
治療見込み
入院見込み日数 半角数字
入院期間 日 〜
通院見込み日数 半角数字
通院期間 日 〜
就労不能見込み日数 半角数字
就労不能期間 日 〜
他の保険契約
保険会社名
※おわかりの時
証券番号
※おわかりの時
  半角数字
保険金請求の有無
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