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各種保険、オンラインでのお見積りや事故報告のお手続きを行うことができます。

エブリー事故報告書フォーム

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受付後、保険金請求書類を送付致します。

フォームからお申込みされる場合
下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

FAXまたは郵便でお申込みされる場合

様式をダウンロード後、印刷しご記入の上、FAXをお送りください。

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1回のWEB手続きで書類の郵送を待たずに、保険金請求もできます。

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所属地域
最寄の支所を選んでください
生協組合員番号   半角数字6桁

!組合員番号とは?

所属  
氏名(漢字)  
氏名(ふりがな)   全角ひらがな
ご連絡先
TOL   半角数字(ハイフン含む)
FAXTOL   半角数字(ハイフン含む)
TEL   半角数字(ハイフン含む)
E-mailアドレス   半角英数字※記号は明確にご入力ください。
E-mailアドレス
(確認)
請求書送付先
怪我・病気等をされた方
対象者
)の(

住所   半角数字(ハイフン含む)
氏名(漢字)  
氏名(ふりがな)   全角ひらがな
年齢   半角数字
生年月日       半角数字
事故の内容について
事故内容
事故日       半角数字
事故時間     分頃
場所      
初診日       半角数字
発症日(病気の場合)       半角数字
具体的な状況
ギブス等
固定具の有無
手術の有無
怪我の場合(部位)

怪我の場合(症状)
被害者 ※賠償責任の場合のみ
住所
TEL   半角数字
氏名
損害程度
損害金額   半角数字
怪我・病気の場合は医療機関名、携行品・住宅内動産・賠償責任の場合は修理業者名
医療機関名
または
修理業者名
住所
TEL   半角数字(ハイフン含む)
治療見込み
入院見込み日数 半角数字
入院期間 日 〜
通院見込み日数 半角数字
通院期間 日 〜
就労不能見込み日数 半角数字 ※組合員様本人のみで、5日以上の場合
就労不能期間 日 〜
他の保険契約
保険会社名
※おわかりの時
証券番号
※おわかりの時
  半角数字
保険金請求の有無
ファイル添付
添付ファイルの容量は合計10MBまで、
添付ファイルの形式はJPG画像(拡張子.jpg , .jpeg)、またはPDFファイル(拡張子.pdf)のいずれかになります。
添付ファイルのサイズは「実際のサイズ」もしくは「」をご選択ください。
領収書
診療報酬明細書
写真
その他

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