各種お手続きご契約者の方

各種保険、オンラインでのお見積りや事故報告のお手続きを行うことができます。

自動車保険内容変更通知書フォーム

団体扱契約としてご契約いただけるのは、保険契約者および記名被保険者および車両所有者が保険会社の定める条件を満たす場合のみです。

団体扱自動車保険ご加入にあたって

フォームからお申込みされる場合
下記フォームにて必要事項を入力し、誤りがないかご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
車両入替の場合は後日、車検証のコピーが必要です。

FAXまたは郵便でお申込みされる場合

様式をダウンロード後、印刷しご記入の上、FAXをお送りください。

様式のダウンロードはこちら

お問い合わせ

受付時間/平日8:40〜17:20/土・日・祝日休

TEL 076-439-2365
(TOL 911-5720・26・27・28・30・31)
FAX 076-439-2367

※当社および東京海上日動火災保険(株)の各種保険商品・サービスの提供・案内を行うために、本依頼書に記載されたお客様の個人情報(住所、氏名、生年月日、お車の情報等)を利用させていただきます。(取扱代理店有限会社クライシスを含みます)。東京海上日動火災保険(株)における個人情報の取扱いについては、ホームページ http://www.tokiomarine-nichido.co.jp をご覧ください。
生協組合員番号   半角数字6桁
所属  
氏名(漢字)  
氏名(ふりがな)   全角ひらがな
ご連絡先
TOL   半角数字(ハイフン含む)
FAXTOL   半角数字(ハイフン含む)
TEL   半角数字(ハイフン含む)
FAX   半角数字(ハイフン含む)
E-mailアドレス   半角英数字※記号は明確にご入力ください。
E-mailアドレス(確認)
証券番号
または
登録番号
  半角英数字
  半角数字4桁のみ
とやま○○○
△■■-■■
※■の4桁です。「・」の場合は
「0(ゼロ)」を入力してください。
*車両入替の場合は新しいお車の情報をご記入願います。
変更日       半角数字
車名  
年式     半角数字
型式  
グレード  
装備
現在の補償内容を変更されたい場合のみご記入下さい。
主に運転される方

)の
氏名(漢字)
氏名(ふりがな)   全角ひらがな
自宅電話   半角数字(ハイフン含む)
住所   半角数字(ハイフン含む)
生年月日       半角数字
使用目的
免許証の色
有効期限     半角数字
主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される方の範囲を選択してください
 



主に運転される方からみて、ご契約の車を運転される同居の一番お若い方についてお応えください
(主に運転される方と同一の場合はご記入不要です)
 
生年月日      
続柄
車両
車両金額
(値引前の本体+オプション)の税込金額→
(5万円単位でご記入下さい)
 万円 半角数字
特約

[車両新価特約付帯]

ファイル添付
添付ファイルの容量は合計10MBまで、
添付ファイルの形式はJPG画像(拡張子.jpg , .jpeg)、またはPDFファイル(拡張子.pdf)のいずれかになります。
添付しきれない場合は、恐れ入りますが、社内便やFAX、もしくは郵便でお送りください。
車検証
注文書
売買契約書
その他

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